Tactical Field Care | Tactical Combat Casualty Care

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Dieser Beitrag diskutiert die verschiedenen Wege und Schritte im Hinblick auf die Prioritäten, die das medizinische Personal bei der Rettung von Leben im Kampfeinsatz setzen kann.

Dieser Post beschreibt auch, was unter dem Standard für Tactical Field Care zu verstehen ist.

• Tactical Field Care
• MARCH Algorithmus
  • M — Massive Blutungen
  • A – Atemwegsmanagement
  • R – Respiration (Atmung)
  • C – Circulation (Kreislauf)
  • H – Hypothermie/Hypovolämie/Kopfverletzungen
• PAWS
  • P – Pain (Schmerzen)
  • A – Antibiotika
  • W – Wunden
  • S – Schienen
• Der feindliche Kombattant
• Fazit

Tactical Field Care

Die feindliche Situation, in der du dich befindest, kann sich im Handumdrehen ändern, also täusche dich nicht in dem Glauben, dass du bereits über den Berg bist, sobald dein Team die Feuerüberlegenheit erreicht hat oder die Waffen des Feindes verstummt sind.

Also sei immer vorsichtig. Bevor du damit beginnst, dich um deine Verluste zu kümmern, stelle sicher, dass du dich an einem relativ sicheren Ort befindest.

Halte stets einen Sicherheitsperimeter von 360 Grad ein. Erst dann solltest du damit anfangen, dich um deine Verwundeten zu kümmern.

Dies ist die nächste Stufe von Combat Casualty Care (vom COTCCC, dem Komitee für taktische Kampf-Unfallversorgung herausgegeben), die viele der hier vorgestellten Strategien zur Erstversorgung entwickelt hat, welche ich durch eine Reihe meiner eigenen ergänzt habe).

In dieser nächsten Phase der Erstversorgung im Gefecht ist es sinnvoll, Latexhandschuhe anzuziehen - vorher oder während der Feuergefechts gab es keine Gelegenheit, sich Gedanken über die Minimierung des Infektionsrisikos zu machen; aber jetzt sollte man sich definitiv darum kümmern.

Auch wenn man denkt, dass die Ausgangssituation ziemlich beschissen ist, weil der Verletzte nicht gut aussieht (vielleicht wegen einer unauffälligen massiven Blutung), dann sollte man zunächst auf seine "Spidey-Sinne" hören und einen MEDEVAC/CASEVAC anfordern und zwar schnellstmöglich.

Aber, was auch immer du tust, klammere dich nicht an diese Regeln der Trauma-Behandlung, als ob es eine Bibel sei - wenn du denkst, dass dein Patient zum Beispiel einen präkordialen Faustschlag benötigt, nun, dann tu es einfach.

Tue alles, was in deiner Macht steht, um ihm zu helfen.

Tactical Field Care fängt in erster Linie mit der Umverteilung der Ressourcen an (falls dies nicht bereits während der Phase Care Under Fire geschehen ist).

Nehmen wir an, unser Mann hat zum Beispiel sensible Einsatzgenstände dabei.

Du weißt schon, Dinge wie ein tragbares Kommunikationssystem.

Sensible Gegenstände sollten stets in Sicherheit gebracht werden, damit der Verletzte, dessen geistiger Zustand durch seine Verletzung durcheinander gebracht werden könnte, nichts Dummes damit anstellt, wie z.B. einen Luftangriff auf sein eigenes Team anzufordern (oder etwas anderes, das unser Team gleichermaßen demotiviert).

Ebenso wenig wollen wir wirklich nicht, dass er sich an seiner Waffe und seinen Granaten festhält, nachdem wir ihm Schmerzmittel verabreicht haben, die ihn komplett high machen werden.

Außerdem können die Waffen und Granaten, die wir ihm abgenommen haben, an die anderen Sicherheitskräfte weitergegeben werden, so dass diese mehr Munition zur Verteidigung des Umfelds zur Verfügung haben.

Aber hier sollte man lieber zwei Mal nachdenken. Anstatt den Verletzten seiner Waffe zu berauben, könntest du sie auch bei ihm lassen, nachdem du das Magazin (und die anderen in seinen Taschen) entfernt und die Kammer geleert hast. 

Ihn die nun nicht mehr scharfe Waffe halten zu lassen, kann psychologisch hilfreich sein, insbesondere kann es ihm Hoffnung geben, was eine sehr wirkungsvolle Angelegeneit ist.

Schließlich ist unser Opfer immer noch ein Soldat und er will uns helfen.

Er will nicht das Gefühl haben, dass er eine Belastung ist oder das Team wegen seiner Verletzungen in Gefahr bringt.

Was ist, wenn du einen Verletzten findest, der unter Polytrauma leidet?

Das bedeutet im Klartext, dass unser Mann wirklich am Arsch ist - ohne Puls, ohne Atmung, ohne andere Lebenszeichen. Ihn können wir nicht wiederbeleben. Daher versuchen wir keine HLW bei ihm.

Der Grund dafür ist, dass wir nicht erfolgreich sein werden, ihn zu retten, und die Bemühungen, dies zu tun, würde zu viele Menschen aus dem Kampfgeschehen herausreißen (was zu noch mehr Verlusten führen kann).

Aber die Kehrseite ist, dass man Semper Gumby sein muss - also immer flexibel. Also, wenn du dich auf einer Evakuierungsplattform befindest, dann mache ruhig eine HLW (vorausgesetzt, du hast die Fähigkeit, was du wahrscheinlich tust, denn du hast ja noch Hände, oder?).

In dieser Situation ist die HLW angemessen, weil man alles in seiner Macht Stehende tun sollte, um zu versuchen, den Betroffenen zu retten.

Die eigentliche Arbeit von Tactical Field Care beginnt mit einer Bestandsaufnahme.

Für diese Aufgabe verwenden wir den MARCH PAWS Algorithmus.

MARCH steht für:

• Massive Blutung
• Atemwegsmanagement
• Respiration (Atmung)
• Circulation (Kreislauf)
• Hypothermie/Hypovolämie/Kopfverletzungen

PAWS steht für:

• Pain (Schmerzen)
• Antibiotika
• Wunden
• Schienen 

Und so sieht das Ganze in Aktion aus.

MARCH Algorithmus

M — Massive Blutungen

Mache dort weiter, wo du während Care Under Fire aufgehört hast, und beginne direkt mit einer erneuten Einschätzung, wie gut du irgendwelche Blutungen unter Kontrolle hast.

Überprüfe, ob die Blutsperre noch hält oder ob er eine weitere braucht (wenn eine weitere benötigt wird, bringe sie parallel zur ersten an; schlanke Kerle benötigen oftmals zwei Blutsperren).

Wenn du die Chance hast und noch nichts getan hast, dann suche nach Anzeichen für massive Blutungen.

Wenn du solche Anzeichen siehst, wende eine Aderpresse an und positioniere sie hoch und fest.

Wenn du die Blutung mit einem CAT (Combat Application Tourniquet) nicht kontrollieren kannst, verwende ein Hämostatikum.

Untersuche das Unfallopfer erneut und suche nach übersehenen schweren Blutungen in besonders kritischen Bereichen wie Hals, Achselhöhlen und Leiste.

Vergiss nicht, während des gesamten Prozesses mit dem Unfallopfer zu sprechen.

Auf diese Weise kannst du seinen Bewusstseinsgrad einschätzen.

Außerdem bedeutet, dass er mit dir spricht, dass seine Atemwege in Ordnung/offen sind - und wenn er beim Sprechen keinen Unsinn redet, bedeutet das, dass sein Gehirn ausreichend Blut/Sauerstoff bekommt (ein guter Hinweis darauf, dass er im Moment keinen hämorrhagischen Schock hat).

Bewusstseinsgrad — AVPU

• A – Alarmierung: Bewusstsein für Zeit und Ort
• V – Verbal: reagiert auf deine Worte
• P – Pain (Schmerzen): reagiert darauf
• U – Unempfindlichkeit: keine Reaktion auf Reize

Wie bereits erwähnt, solltest du einen Verletzten entwaffnen, wenn seine Verletzung ihn dazu veranlasst, in einen veränderten Geisteszustand einzutreten (z.B. durch Wahnvorstellungen oder Psychosen), weshalb es wichtig ist, seine sensiblen Gegenstände neu zu verteilen und ihn von seinem Funkgerät zu befreien, um Schäden für andere in deinem Team zu vermeiden.

A – Atemwegsmanagement

Angenommen, du hast einen Verwundeten, der nicht mit dir redet. In diesem Fall öffne seine Atemwege, schaue in seinen Mund, reinige ihn und achte auf das Geräusch bei der Atmung.

Während du zuhörst, schau dir seine Brust an und beobachte, ob sie aufsteigt und absinkt (Anzeichen von Einatmung und Ausatmung).

Achte für mindestens 5 bis 10 Sekunden lang auf seine Atmung (mit anderen Worten, durchlaufe das Protokoll nicht einfach nur roboterhaft).

Für den Fall, dass der Verletzte bewusstlos ist, ist es notwendig, seine Atemwege zu schützen.

Typischerweise wird dies erreicht, indem man den Kopf nach hinten neigt und das Kinn anhebt (diese Position hält die Atemwege offen).

Alternativ kannst du eine stabile Seitenlage einnehmen oder ihm einen NPA (Nasopharyngealtubus) geben.

Wenn du dich für einen NPA entscheidest, vergiss nicht, diesen auf sein Gesicht zu kleben, sonst rutscht er wahrscheinlich heraus - und mach dir keine Sorgen wegen der geringen Chance von 1 Prozent oder 2 Prozent, sein Gehirn mit diesem NPA zu pieksen, denn wenn sein Kopf aufgeplatzt ist, ist es viel schwerwiegender für ihn, ohne funktionierende Atemwege auszukommen).

Nehmen wir an, unser Kollege ist wach und kann nicht atmen, weil du das tust, was dir in der Medizinschule beigebracht wurde, und das wäre der Versuch, ihn auf den Rücken zu rollen.

Was man stattdessen tun sollte, ist, ihm jede Haltung einzuräumen, die ihm beim Atmen hilft z.B. ein Verletzter mit Gesichtsverletzungen und Blutungen in Mund oder Nase kann besser in der Lage sein, seine Atemwege durch Aufrichten und Lehnen nach vorne zu unterstützen - vermeide es daher, ihn zu zwingen, sich hinzulegen, da dies nur dazu führen wird, dass sich das ganze Blut und der Speichel in seinen Atemwegen ansammelt.

Bewusstloser Verletzter mit einer Atemwegsbehinderung

• Kopfneigung, Kinnheben
• NPA (Nasopharyngealtubus)
• Stabile Seitenlage

Verletzter mit einer Atemwegsbehinderung

• Kopfneigung, Kinnheben
• NPA (Nasopharyngealtubus)
• Erlaube dem Verletzten, jede Position einzunehmen, die ihm beim Atmen hilft.
• Stabile Seitenlage

R – Respiration (Atmung)

Lege die Brust frei und schaue dann nach Wunden und Anzeichen dafür, dass dein Kollege noch atmet.

Beachte, dass Stress dich daran hindern kann, ihn beim Einatmen und Ausatmen gut zu hören oder zu beobachten, also lege deine Hände auf seine Brust und fühle Anzeichen dafür, dass Atmung stattfindet. 

Bringe einen Verschlussverband auf alle Wunden an, die du an Brust, Achselhöhlen und Hals findest.

Faustregel: von der Nase bis zum letzten Loch sollte man einen Verschlussverband anlegen, weil das Zwerchfell sich so tief bewegt.

Beim Anlegen des Verbandes ist auf Saugen oder Blasgeräusche zu achten. 

Lege einen Okklusivverband auf allen Wunden an, die an Brust, Achseln und Hals zu finden sind (Faustregel: Von der Nase bis zum Einschussloch sollte alles abgedichtet werden, weil sich das Zwerchfell so tief bewegt).

Wenn du einen Okklusivverband anlegst, achte auf alle saugenden oder pustenden Geräusche.

Wenn du kein Ventil auf dem Einschussloch angebracht hast, dann mach dir in Gedanken eine Notiz, dass du wahrscheinlich einen NCD (Needle Chest Decompression, Nadeldekompression des Thorax) vornehmen musst (oder zumindest den Lufteinschluss aus der Wunde entlassen musst).

Überprüfe den Verwundeten sorgfältig auf gebrochene Schlüsselbeine, Brustbein und Rippen, aber drücke nicht wie ein Wahnsinniger überall an ihm herum.

Wenn du Verfärbungen oder Anzeichen von Prellungen in diesen Bereichen siehst reicht das meist aus.

Überprüfe seinen Rücken mit der "Buddy Hug"-Technik - und wenn du schon dabei bist, solltest du auch eine kleine Kontrolle auf mögliche Wunden an der Unterseite durchführen.

Sei auf der Hut vor einem Spannungspneumothorax, wenn dein Kollege eine Bauch-/Brustwunde hat.

Denke an die Faustregel, die ich dir gerade genannt habe, denn das Zwerchfell neigt dazu, sich ziemlich tief zu bewegen.

Denke also über die Möglichkeit nach, eine Nadel-Brust-Dekompression als Reaktion auf eine Brustwunde (oder sogar den Verdacht einer Brustwunde) durchzuführen, wenn es eine fortschreitende Atemnot gibt.

C – Circulation (Kreislauf)

Wie zu Beginn unseres MARCH PAWS-Algorithmus ist es wichtig, deine Care Under Fire-Eingriffe doppelt zu überprüfen und sicherzustellen, dass noch alles hält.

Falls erforderlich, lege die Wunde frei und setze einen angepassten CAT drei Finger oberhalb davon ein (entfernen den CAT, sobald du festgestellt hast, dass er nicht mehr benötigt wird, und lege stattdessen einen Kompressionsverband an).

Ein vermuteter Beckenbruch sollte mit einer Schiene stabilisiert werden.

Führe einen Blutungs-Check von Kopf bis Fuß mit sauberen Händen durch (wenn du es mit blutigen Händen machst kann das zu widersprüchlichen Ergebnissen führen).

Wenn der Check mit sauberen Händen ergibt, dass sich Blut an den Fingern oder Handflächen sammelt, dann weißt du, dass du die Wundstelle lokalisieren, freilegen, evaluieren und geeignete Maßnahmen ergreifen musst (z.B. Mull, Arterienklemme, Kompressionsverband, einen CAT usw. anlegen).

Sollte sich herausstellen, dass es sich bei der Wunde um eine leichte venöse Blutung handelt, ist kein sofortiges Handeln erforderlich.

Fühle, ob sein Puls stark oder schwach ist.

Möglicherweise ist es nicht möglich, einen radialen Impuls zu finden - kein radialer Impuls bedeutet, dass sein Körper nicht sehr gut den Schock ausgleicht (das erste, was in diesem Fall zu tun ist, ist, nach einem Puls an seiner Halsschlagader zu suchen, um sicherzustellen, dass er überhaupt noch am Leben ist).

Als nächstes solltest du die periphere Durchblutung bewerten, indem du seine Hauttemperatur und das Vorhandensein von Schweiß feststellst.

Kontrolliere ob ein Beckenbruch vorliegt, bevor du deinen Kumpel auf die Seite drehst.

Stabilisiere einen vermuteten Beckenbruch mit einer Schiene und bewege ihn gemäß der SOP (Standard Operating Procedure, Standardverfahren) deiner Einheit für ein gebrochenes Becken. 

Während du nach dem Beckenbruch Ausschau hältst, suchst du auch an anderer Stelle nach gebrochenen Knochen (insbesondere am Brustbein und Oberschenkelknochen).

Bereite alle erforderlichen Geräte vor, einschließlich zusätzlicher Okklusivverbände, Bandagen, Trage und Wärmedecken.

Positioniere ihn auf seiner Seite und fange an, die unteren Wunden mit einem Okklusivverband zu behandeln (zieh dabei zuerst die Kleidung von seinem Oberkörper aus).

Drehe den Verwundeten auf den Rücken und überprüfe seine Verletzungen erneut:

• Bewusstseinsgrad
• Atemwege, Atmung, Kreislauf
• Maßnahmen 
  • Ist der NPA herausgefallen?
  • Hat sich der CAT gelöst?
  • Halten die Verbände/  Brustmanschetten noch? 
  • Ist der bei 1/4 Umdrehung und funktioniert noch?
• Ist die TCCC Karte ordnungsgemäß ausgefüllt?

Schreibe mit einem wasserfesten Stift die Zeit des CAT auf die CAT/TCCC-Karte.

Notiere ebenfalls auf der Karte, ob du einen nicht mehr benötigten CAT entfernt und durch einen Kompressionsverband ersetzt hast.

H – Hypothermie/Hypovolämie/Kopfverletzungen

Die Körpertemperatur eines Verletzten aufrechtzuerhalten ist äußerst wichtig, da man keine Hypothermie am Opfer haben will.

Das erste, was man dafür tun muss, ist den Kontakt mit den Elementen zu minimieren.

Zieh ihm die nasse Kleidung aus und zieh ihm trockene an, insofern möglich. Lege ihn auf die Trage und wickle ihn in eine Thermodecke ein (wenn du keine Thermodecke hast, improvisiere mit allem, was du in die Finger kriegen kannst).

Lege Verbände an Kopfverletzungen an, die als minder schwer erscheinen.

Für schwere Verletzungen (z.B. bei traumatischen Hirnverletzungen), erlaube es dem Verletzten nicht, sich hinzulegen und - falls vorhanden - verabreiche ihm Sauerstoff.

Die Behandlung von traumatischen Hirnverletzungen (TBI) erfordert die Mitwirkung eines Arztes, deshalb sollte das Opfer so schnell wie möglich zum nächsten Arzt gebracht werden.

Anzeichen von TBI sind ein veränderter Geisteszustand, erweiterte Pupillen, gelbe Flüssigkeit, die aus der Nase oder den Ohren austritt, Deformationen des Kopfes und blaue Flecken um die Augen herum (was einen wie einen Waschbären aussehen lässt).

Wenigstens solltest du die Lebenszeichen des Verunglückten erfassen und erkennen können, ob er unter Schock steht (Hypovolämie) oder ob er bereits im Schockzustand ist.

Dann bereite dich darauf vor, eine IV/IO zu initiieren, damit eine Flüssigkeitsbehandlung durchgeführt werden kann (Hypovolämie ist die Folge eines plötzlichen Verlusts von Flüssigkeiten, wie z.B. Blut).

Dann musst du auch die SOP deiner Einheit zur Behandlung von hämorrhagischem Schock, TXA und Vollblutinfusion kennen.

Schau dir den M.A.R.C.H. Algorithmus in Aktion in unserer Videoreihe Combat Medic Essentials an.

PAWS

Nachdem wir nun unseren Blick auf den MARCH-Algorithmus abgeschlossen haben, ist es an der Zeit, dass wir zu einer Erläuterung von PAWS übergehen. 

Beim MARCH geht es nur darum, Leben zu retten. Bei PAWS geht es darum, um dieses Leben auch lebenswert zu ermöglichen.

P – Pain (Schmerzen)

Das erklärt sich von selbst.

Du musst die notwendigen Eingriffe vornehmen (wie z.B. die Schienung, um Knochen davon abzuhalten gegen Muskeln oder Nerven zu reiben und gegeneinander zu knirschen).

Darüber hinaus musst du alle notwendigen Medikamente verabreichen, um die körperlichen Schäden, die dein Kollege erleidet, zu kontrollieren und zu behandeln.

A – Antibiotika

Verabreiche deinem Verunglückten oral sein Paket mit Tabletten (vorausgesetzt, er kann noch schlucken).

Diese Pillen helfen nicht nur, lebensbedrohliche Infektionen zu beseitigen oder zu verhindern, sondern auch, seine Schmerzen zu lindern.

W – Wunden

Suche nach zusätzlichen Wunden, die du vorher übersehen hast und die du entdeckt hast, aber dir für einen späteren Zeitpunkt "aufgehoben" hast.

Zu den leicht zu übersehenden Verletzungen gehören Verbrennungen (z.B. im Gesicht, die oft in engen Räumen auftreten und meist mit Atemwegsverletzungen verbunden sind).

Wenn du Wunden entdeckst, sei bereit diese mit einem schnellen Eingriff zu behandeln oder so schnell wie möglich vom Arzt versorgen zu lassen (oder durch den Sanitäter wenn du nicht selbst einer bist).

Achte auch auf Knochenbrüche, Augenverletzungen, Kopfhautverletzungen und Verstümmelungen (die erschreckender erscheinen, als sie meist tatsächlich sind, also decke sie in der Zwischenzeit einfach so gut und so schonend wie möglich ab).

Im Falle einer Kopfverletzung ist es in der Regel ein gutes Zeichen, wenn dein Verletzter schreit oder wie eine Furie flucht.

Es ist kein gutes Zeichen, wenn er sehr ruhig ist und gekrümmt in einer Ecke liegt. 

S – Schienen 

Immobilisiere die Fraktur und überprüfe den Puls erneut.

Wenn dein Partner einen Bruch oder eine Auskugelung, aber keinen Puls hat, versuche den betroffenen Knochen zu richten und dann auf Anzeichen eines Pulses zu überprüfen.

Tue diese Dinge mit Sorgfalt und bewahre gute Manieren am Krankenbett (erinnere dich an die Goldene Regel: Gehe mit anderen so um, wie du willst, dass sie mit dir umgehen).

Denke darüber nach, welche Schritte du unternehmen wirst, bevor du loslegst. Handle nicht einfach ohne eine entsprechende Strategie vor Augen.

Bereite deine gesamte Ausrüstung vor, die du benötigen wirst. Und wenn du den Verletzten bereits mit einer Schiene gefunden hast, die er selbst angelegt hat, dann lass sie erstmal wo sie ist - versuche nicht, Dinge zu beheben die bereits "behandelt" wurden - aber überprüfe trotzdem ob ein Puls vorliegt.

Vergiss nicht, deine Kommunikationsfähigkeit zu nutzen, um das taktische Kommando zu kontaktieren und Hilfe vom Personal der nächsten Pflegestufe zu erhalten (sie haben mehr Kapazitäten als du und ich, und es ist eine gute Idee, sie zu nutzen, egal ob wir wissen, was wir tun oder nicht).

Denken auch immer daran, mit Ihrem Unfall zu sprechen - erkläre stets was du tust und ermutige ihn, usw.

Nutze deine Zeit sinnvoll, während du auf die Ankunft des Medevac-Teams wartest.

Sichere beispielsweise die persönlichen Gegenstände oder die Ausrüstung des Verunglückten an seiner Trage, so dass der Wind vom Rotor des Hubschraubers nicht alles wegbläst, während er landet.

Setzte dem Betroffenen eine Brille und einen Gehörschutz auf.

Außerdem solltest du die TCCC-Karte deines Kollegen vollständig ausfüllen (was die Übergabe viel reibungsloser macht).

Noch eine Sache über Medevac.

Wenn die Rettung eintrifft, achte stets darauf die Anweisungen des Personals an Bord zu befolgen.

Der feindliche Kombattant

Befolge die Regeln des Gefechts, wenn du dazu aufgefordert wirst, dich um einen Feind zu kümmern.

Im Grunde genommen musst du bei einem gefangen genommenen Feind die gleiche Sorgfalt walten lassen, die du deinen eigenen Teamkollegen entgegen bringst.

Und dazu gehört auch die Evakuierung, falls erforderlich.

Trotzdem solltest du zuerst an deine Sicherheit denken!

Dieser Feind bleibt nach wie vor genau das - dein Feind - und als solcher stellt er eine Gefahr für dich und dein Team dar.

Stelle ihn ruhig und sorge zuerst für deine Sicherheit, bevor du versuchst, das MARCH PAWS Protokoll durchzuführen.

Fazit

Sobald deine Teamkollegen die Feuerüberlegenheit erreicht haben oder die Waffen der anderen Seite verstummen, ist es an der Zeit, vom Care Under Fire-Modus zu Tactical Field Care zu wechseln.

Es gibt eine Menge, was du tun kannst - und wahrscheinlich auch unbedingt tun musst - in dieser Phase, um zu verhindern, dass dein Kollege seinen Verletzungen erliegt.

Und weil es viel zu tun gibt, ist es leicht zu vergessen, bestimmte wichtige Maßnahmen einzuleiten. Aus diesem Grund gibt es den MARCH PAWS Algorithmus.

Es ist eines der wichtigsten Werkzeuge, um dich im Kampf zu unterstützen.

Natürlich ist es eine Sache, dir von MARCH PAWS zu erzählen. Das Ganze in Aktion zu erleben ist eine völlig andere Sache. Klicke auf diese UF PRO-Seite, um diesen TCCC-Leitfaden in Aktion zu sehen.